Kemoterapide tek başına Temodal kullanmak yeterli mi?

Hala beyin tümörüyle mücadele eden hasta ve hasta yakınlarına bir sözüm var. Eğer kemoterapi almaya karar vermişseniz ve kemoterapi ilacı olarak sadece Temodal kullanıyorsanız, Temodal'in yanına başka bir veya birden fazla ilaç eklemeyi ciddi olarak düşünmenizi ve onkologunuzla bu konuyu konuşmanızı tavsiye ediyorum.

Ben Williams adlı bir psikoloji profesörü var, 1995'te GBM teşhisi konmuş ve bugün hala hayatta olan birisi. Williams, tümörle mücadelsini anlattığı kitabında AIDS tedavisinde kullanılan ve çok başarılı sonuç alınan kokteyl yönteminin neden beyin tümörlerinde kullanılmadığını sorguluyor. Arkadaşlar, AIDS de GBM de çok tehlikeli, amansız, hatta ölümcül hastalıklar. Elimizdeki tedavilerin hiçbirisi bu hastalıkları "tek başına" durduramıyor. Hatta GBM için şunu rahatlıkla söyleyebiliriz: bu hastalığın tıbben tedavisi yok.

Bugün Türkiye'de hangi hastaneye, hangi doktora gitseniz hastanıza uygulayacakları tedavi, tıp biliminde yapılan klinik araştırmalar sonucu gelinen son noktayı gösteren ve adına "altın standart" denen tedavidir. Başka bir tedavi uygularlarsa, yasal ve etik sorumluluk altına girerler. Altın standart diyorum, ama siz zaten bunun ne olduğunu biliyorsunuz: cerrahi müdahale, ardından radyoterapi ve eşzamanlı olarak Temodal ve ardından 8 kür Temodal. Hepsi bu.

Bu tedavinin altın standart haline gelmesi, en son 2005 yılı Mayıs ayında yayınlanan bir Faz III araştırmayla, kendisinden önceki altın standart olan "cerrahi müdahale, radyoterapi ve ardından 8 kür Temodal"den daha etkili olduğunun gösterilmesi üzerine gerçekleşmişti. Ama bu araştırma, 4-5 yıldır süren bir araştırmaydı ve 2005 Mayıs ayına gelinmeden çok önce, ABD'de bu klinik deney dışındaki pekçok hastaya artık radyoterapiyle eşzamanlı Temodal tedavisi öneriliyor ve uygulanıyordu, sigortalar bu tedaviyi karşılıyorlardı. Türkiye'nin bu noktaya gelmesi maalesef Ekim 2005'i buldu. Elimde Ben Williams'ın 2002 tarihli kitabı var. O tarih itibarıyla Temodal'in ABD'de FDA tarafından sadece III. derece anaplastik gliomalar için onaylandığını yazıyor. Ama ABD'de GBM hastaları bu tarihten önce de, onkologlarıyla görüşerek veya en azından klinik deneye katılarak Temodal kullanma imkanına sahiptiler. Ama 2002 yılında Türkiye'de bir GBM hastasının Temodal kullanması mümkün değildi. Neden? Çünkü ABD'de FDA tarafından onaylanmamıştı? Neden onaylanmamıştı? Çünkü yapılan bir klinik çalışmada, bir önceki altın standart olan procarbazine'den istatistiksel olarak daha etkili olduğu gösterilmemişti de ondan. Peki procarbazine ne zaman onaylanmıştı? 20 yıl önce, yani bugünkü klinik deney sistemi henüz devrede değilken. Kafanızı çok karıştırmadan sadede geleyim: Bugün burun büktüğümüz, ondan daha iyisini bulmak için çaba gösterdiğimiz Temodal, 2002 yılında Türkiye'deki beyin tümörü hastalarının ulaşmayı hayal ettikleri ama bir türlü elde edemediği bir ilaçtı.

Neyse, asıl konum Türkiye'nin kanser ilaçlarında dünya piyasasını geriden takip etmesi değil. Asıl konum, bu hastalığa karş verdiğimiz mücadelenin zor bir mücadele olduğu. Bugün Türkiye'de onkologlar size bu tedaviyi öneriyorlar. 8 aylık Temodal kürü bitiyor. "Şimdi ne olacak?" diye soruyorsunuz, cevapları yok. "Bekleyeceğiz" diyorlar. Oysa beyindeki tümör beklemiyor. 8 aylık Temodal kürüyle tümörün tepesine balyoz gibi iniyorsunuz. Onu epey bir sersemletiyorsunuz. Ama tamamen öldüremiyorsunuz. Sonra ne yapıyorsunuz? Hiçbirşey! Tümör tekrar organize olur, güç kazanırken hiçbir şey yapmadan bekliyorsunuz...

Bugün artık ABD'de, 2000'li yılların başında kullanılan, hakkındaki büyük klinik araştırma 2005 Mayısında yayınlanan Temodal tedavisinin çok ilerisine geçilmiş durumda. Daha 2005 Mayısında bile artık tek başına Temodal kullanmanın yetersiz olduğunu çoğu nöro onkolog idrak etmiş, Temodal'in yanına çeşitli kemoterapi ilaçları veya asıl amacı kemoterapi olmayan fakat Temodal ile birlikte beyin tümörüne karşı etkili olacağı düşünülen ilaçlar kullanmaya/denemeye başlamışlardı. Diyebilirim ki Türkiye olarak biz en az 6-7 yıl geriden gidiyoruz.

Beni bu yazıyı yazmaya iten, ABD'deki Duke Üniversitesi'ndeki beyin tümörü merkezinin başındaki, dünya çapında saygınlığı olan nöro onkolog Prof. Henry Friedman'ın 2007'de yaptığı şu değerlendirme oldu:

"Patients with GBM are not universally incurable, with an ever-increasing,
albeit small, fraction of patients who appear to survive the disease. The
classical wisdom of utilizing multiple chemotherapeutic agents with
nonoverlapping toxicity and independent mechanisms of action unequivocally
is producing an ever-increasing cohort of patients for whom GBM is not a
terminal event. Reliance on a single agent, whether temozolomide or anything
else, is nihilistic, inappropriate, and clearly going to be unsuccessful."
--Henry Friedman. State-of-the-art Therapy for Glioblastoma Multiforme. Pp
16-17, US Oncological Disease, 2007.

"GBM hastalarının hepsini iyileştirecek bir tedavi bugün elimizde yok, ancak küçük de olsa oranları giderek artmakta olan bir grup hasta, bu hastalığı yenmiş gibi görünüyorlar. Toksisiteleri birbirleriyle örtüşmeyen ve farklı tedavi mekanizmalarına sahip olan birden fazla sayıda kemoterapi unsurlarını kullanmak şeklindeki klasik görüşün, GBM'in kendileri için ölümcül bir hastalık olmadığı ve sayıları giderek artan bir hasta topluluğu üretiyor olduğunda hiçbir tartışma yoktur. İster Temodal olsun isterse başka bir şey, tek bir ajana (kemoterapi ilacı) dayanmak, nihilistiktir, uygunsuzdur ve açıkça başarısız olacaktır."
--Henry Friedman. State-of-the-art Therapy for Glioblastoma Multiforme. Pp
16-17, US Oncological Disease, 2007.

Dahası, beyin tümörü hasta ve hasta yakınları camiasında aktif olan John Williams'ın Dr. Friedman'la yaptığı özel bir konuşmada, Friedman'ın sadece Temodal'e dayanan bir tedavi stratejisinin, bugün elimizdeki veriler gözönüne alındığında "etik dışı" olduğunu söylediğini okuduğumda "Tamam, artık konuşma zamanıdır" dedim. John Williams, Friedman'la olan bu konuşmasını aktardıktan sonra şu tespitte bulunuyor: "Bu yeni hastaların duyması için çok önemli bir bilgi, çünkü bu hastaların çoğu tedavilerine, dünya çapındaki nöro onkoloji merkezlerine sahip olmayan mahalli hastaneler veya diğer kurumlarda başlıyorlar." Williams'ın sözlerini ben şu şekilde değiştirerek ifade etmek istiyorum:

"Dr. Friedman'ın sadece Temodal'e dayanan tedaviyi "etik dışı" bulduğunu söylemesi, Türkiye'deki hastaların duyması için çok önemli bir bilgi, çünkü bu hastaların çok büyük çoğunluğu tedavilerine, dünya çapındaki nöro onkoloji merkezlerine sahip olmayan ülkelerinde başlıyorlar ve devam ediyorlar."


"Furthermore, in private conversation Dr. Friedman has told me that he
believes a temozolomide monotherapy strategy is "unethical" given the data
we have today. This is very important for new patients to hear, since many
of them begin their treatment at community hospitals or other institutions
who do not have world-class neuro-oncology centers." John Williams


Son olarak, "Temodal'in yanına konabilecek ilaçlar neler olabilir?" diye sorduğunuzu duyar gibiyim. Öyle fantastik, ABD'de birkaç araştırma merkezinde denenen ilaçlardan söz etmiyorum. Piyasada ilaç olarak bulunan ve Temodal'in yanında beyin tümörüne karşı kullanılabilecek o kadar çok ilaç var ki. İşte size onkologunuzla tartışmanız için bir başlangıç listesi:
- Thalidomide
- Cimetidine
- Accutane
- CPT-11 (Irinotecan)
- Celebrex
- Chlorimipramine
- Tamoxifen

Daha iyisi bence siz Ben Williams'ın beyin tümörü hastaları için tedavi seçeneklerini incelediği aşağıdaki makalesinin bir çıktısını alın ve onkologunuzdan bu makaleyi okuyup değerlenirmesini isteyin.
http://virtualtrials.com/pdf/williams2008.pdf

"Doktorumuzdan böyle bir şeyi nasıl isteriz? Ağzından lafı kerpetenle zor alıyoruz. İşi başından aşkın. Bize ayaküstü 10 dakika zor ayırıyor zaten" diyorsanız, işte, asıl problem burada. Diğer her konuyu araştırır, bilgi toplar, bir sonuca ulaştırmaya çalışırız, ama bu noktayı aşmak, asıl mesele bu...